সম্পদের হিসাব বিবরণী

(স্থাবর)

সরকারী কর্মচারী (আচারণ) বিধিমালা, ১৯৭৯ এর ১৩(১) বিধি

আমি…………………………… প্রিচিত নম্বর যদি থাকে ………………...

পদবীঃ……………………চাকুরীতে যোগদানের তারিখঃ ……………………

বর্তমান কর্মস্থলঃ……………………… এ মর্মে ঘোষনা করছি যে আমার/ আমার পরিবারের সদস্যগণের নামে  চাকুরীতে প্রথম যোগদানের তারিখ পর্যন্ত নিম্মে নর্ণিত সম্পদ/ সম্পত্তি বিদ্যমান আছেঃ